某保险公司,以投保人张某在投保时隐瞒重大疾病为由拒绝支付保险金。最终,张某一纸诉状讨回保险金109983.90元
女子张某,是一名退休工人,家住兴隆台区。2019年12月28日,张某通过手机购买了某保险公司“××××医疗险2019”一份,被保险人为张某,保险期限自2019年12月28日起至2020年12月27日止;保险责任限额为,一般医疗保险金300万元、重大疾病医疗保险金600万元。随后,张某按月通过微信向某保险公司支付保险费。
2020年11月11日,张某因下腹部坠胀一个月,到医院就诊时被诊断为右卵巢子宫内膜样腺癌Ia期、子宫内膜样腺癌Ia期、子宫肌瘤等,入院治疗19天后出院。此后,张某多次到锦州医科大学附属医院、辽宁省肿瘤医院等地进行治疗,共花去医疗费178,061.27元。出院后,张某向所投保的某保险公司报险。2021年4月20日,某保险公司向张某出具了《客户告知函》,以张某在2018年8月17日在医院妇产科超声检查时诊断为内膜回声不均、子宫壁多发结节、宫颈囊肿,违反健康告知,不属于投保人群为由不予理赔。2021年4月20日,某保险公司单方解除与张某之间的保险合同,将保险费退回至张某微信内。而后,张某一纸诉状将某保险公司诉至法院。
经审理,兴隆台区人民法院认为原告张某作为投保人及被保险人与被告之间签订的保险合同系双方真实意思表示,合法有效,应受法律保护,双方均应按照合同约定履行各自义务。被告抗辩提出原告曾于2018年8月17日在医院进行彩超检查,超声提示子宫壁多发结节、宫颈囊肿,被告据此认为原告在投保时隐瞒重大疾病,但该诊断不能等同于原告当时已经被确诊为患有恶性肿瘤。直至2020年11月11日,原告在医院被诊断为右卵巢子宫内膜样腺癌Ia期,并非原告在被告处投保时明知其已经患有不符合投保条件的重大疾病,且被告亦未提供证据证明其主张。根据《保险法》第十四条规定“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”被告应按照原告提供的有效医疗费票据所记载的金额向原告支付保险金。因原告提供的医疗费票据中有3237.93元系门诊费用,无对应医嘱,无法证实与所患重大疾病有关,故本院不予支持,对原告自行购买××××等药物费用14199.80元因无对应医嘱,本院不予支持。被告应向原告支付保险金109983.90元(医疗费94303.90元+化疗费用15680.00元)。
日前,兴隆台区人民法院依法作出判决:被告某保险公司于本判决生效后十日内一次性赔付原告张某保险金109983.90元。案件受理费2849.00元,减半收取1424.50元,由原告负担199.50元,由被告某保险公司负担1225.00元。