刑事自诉状

自诉人      ，性别  ，民族  ，     年  月  日出生，工作单位：                  ，职务：            ，

住址：                                             。联系电话：              。身份证号码               。

被告人      ，性别  ，民族  ，     年  月  日出生，工作单位：                  ，职务：           ，

住址：                                             。

联系电话：              。身份证号码               。

案由：              

诉讼请求:

1、                                            

2、                                            

3、                                            

事实和理由：

此 致

盘锦市中级人民法院

                               具状人              

                                      年   月   日