行政起诉状

原告      ，性别  ，民族  ，     年  月  日出生，工作单位：               ，职务：                  ，

住址：                                             。联系电话：              。身份证号码               。

被告                                           

住址：                        。联系电话：           。

法定代表人：               ，职务：                  。

案由：              

诉讼请求:

1、                                            

2、                                            

3、                                            

事实和理由：

此 致

盘锦市中级人民法院

                               具状人              

                                      年   月   日