反诉状

反诉人（本诉被告）      ，性别  ，民族  ，     

年  月  日出生，工作单位：                         ，职务：             ，住址：                         。

联系电话：              。身份证号码               。

被反诉人（本诉被告）     ，性别  ，民族  ，     

年  月  日出生，工作单位：                         ，职务：             ，住址：                         。

联系电话：              。身份证号码               。

被反诉人因              一案起诉反诉人，你院以（   ）西      字第     号       案件受理，现针对被反诉人的诉讼请求提起反诉。

请求事项:

1、                                           

2、                                           

事实和理由：

此 致

盘锦市中级人民法院

                               反诉人             

                                      年   月   日